和谐社区返岭人员报备填报表

根据现今疫情防控需要，请大家如实填写以下信息。

返岭后住址（XX小区-XX栋-XX单元-XX室）

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姓名

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身份证号

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联系电话

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户籍地址（身份证上的户籍地址即可）

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返（来）岭时间

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从何地返岭

省份

城市

区/县

详细地址

请您选择翻领的交通方式

飞机航班

高铁/火车车次

长途汽车车牌号

自驾车牌号

其他

返（来）岭原因

看病医院名称

上学学校名称

务工单位名称

其他原因

新冠疫苗接种情况

已接种第一针时间地点

已接种第二针时间地点

已接种第三针时间地点

未接种

请上传吉祥码

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请上传行程卡

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请上传不超过48小时的核酸检测报告

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