古城实验小学一年级学籍信息采集表

各位家长要按要求，真实、仔细填写！

孩子姓名

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孩子身份证号

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民族

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孩子性别

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孩子班级（例：一1班填2201）

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孩子出生日期（格式：2020-01-01）

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联系电话

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健康状况

健康或良好

残疾

是否进城务工人员随迁子女

否

是

户籍所在地（根据户口本真实准确填写）

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户籍详细地址（根据户口本准确填写到门牌号）

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家庭常住地（现在住的地方如：宿迁市宿城区古城街道）

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家庭常住地详细地址（具体填写到小区门牌号）

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是否留守儿童

否

单亲外出务工

双亲外出务工

第一监护人称谓（爸爸、妈妈…）

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第一监护人姓名

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第一监护人联系电话

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第一监护人是否为法定监护人

是

否

第一监护人户口所在地行政区划（根据户口本准确填写）

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第一监护人户口所在地具体地址（根据户口本真实填写）

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第一监护人身份证号码

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