到访预约登记表

为配合北京市顺义区防疫工作开展，现对到访人员进行预约登记，预约登记审核通过后可到访，到访日当天现场进行二次检查请到访人员配合。

姓名

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性别

男

女

身份证号

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联系电话

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现住址（精确到门牌号）

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是否接种疫苗

是

否

72小时内核酸是否阴性

是

否

近期是否去过中高风险地区

是

否

7日内是否离返北京

是

否

是否涉及十一类病症（发热、乏力、呼吸不畅、干咳、腹泻、胸疼、头疼、头晕、结膜炎、恶心、嗅觉味觉出现障碍）

是

否

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