流调调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

体温

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5号一整天行程，分别吃了什么？

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6号一整天行程，分别吃了什么？

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7号一整天行程，分别吃了什么？

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何时开始身体不适？有什么症状？

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是否发烧？

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是否去医院？配了什么药？诊断结果

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同住人是否出现同样症状？如有请填写

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