感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，请您认真阅读以下声明并填写。
遗传/基因组咨询知情同意书
我 (们) 自愿参与亦善遗传专家团队提供的遗传健康咨询 , 并了解以下内容:
1 . 咨询目的与服务范畴： 咨询的内容包括采集和分析家庭健康史、病史及健康现状，分析与疾病发生可能相关的风险因素，评估是否有遗传性疾病的风险，评估基因检测的必要性和意义。咨询师会讨论基因检测相关的技术方案，不同检测技术的优势与局限性，可能的检测结果以及协助咨询者做出是否接受基因检测的自主选择。其它咨询内容还包括根据咨询者的实际情况和需求，提供可靠的临床资源和社会资源信息。同时咨询师会尽力回答咨询者任何咨询者纠结或关心的问题，帮助疏导和健康相关的顾虑与心理困惑。
2 . 咨询的益处： 咨询者能在咨询师的专业帮助下充分理解自己的健康风险，尤其是遗传性的风险，然后做出预防性的措施来管理自己未来的健康。咨询过程也会帮助分析咨询者的家庭成员的健康风险，有可能对家人（尤其是子女和兄弟姐妹）的遗传性健康风险做出评估。
3 . 咨询的局限性： 为提供个体化精准的咨询服务，咨询师需要了解咨询者及相关家庭成员的生育史、家族史、健康史、不良环境接触史以及过往基因检测信息。因此，咨询者有义务自愿提供全面准确的相关信息，并理解不正确信息 / 任何未知的信息可能会导致咨询内容的不确定性 / 不正确性。其它潜在的局限性包括咨询后所做出的决定及采取的措施，因未知和不确定因素，导致不能完全排除遗传性疾病的风险。
4. 信息与保密： 咨询师有义务保护信息的安全及咨询者的隐私。为保障咨询质量，咨询师及咨询者有权对咨询过程进行录音 / 录像，但承诺不公开带有个人信息的录音 / 录像，如有任何一方有要求与第三方分享全部或部分包含个人信息的录音 / 录像，需要征求对方书面同意。
5 . 技术风险告知： 1） 视频可能无法连接或在咨询期间停止工作。 2） 传输的视频图片或信息可能不清晰。 3） 网络连接可能会以其他方式影响远程医疗咨询。
6. 隐私风险告知： 1） 在远程咨询期间，咨询者将被问及有关咨询者的病史的细节，包括所有基因检测的结果和咨询者的家族病史。 2） 亦善遗传平台已通过合理和适当的努力尽量减少与远程医疗咨询相关的保密风险。视频会议被外部拦截的可能性与电话拦截的可能性相似。根据网络 健康保险流通与责任法案 （ HIPAA ） 的要求，平台仅通过与之签署了业务关联协议 (BAA)的服务提供商使用视频会议。这意味着这些服务提供商也被法律要求采取措施来保护您的隐私。尽管有这些预防措施，仍不能完全保证绝对的安全和私密。 3） 保护线下咨询保密性的法律同样也适用于线上远程咨询。因此，在线上咨询过程中提供的信息通常是保密的。
作为咨询者，我已阅读上述信息并理解参与遗传/基因组咨询的目的以及参加该咨询所带来的 潜在风险和益处。我自愿签署这份知情同意书，并自愿接受本次遗传/基因组咨询服务。
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