明镜家庭开放日注册

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

手机

____________

您的年龄？

30以下

30-40

40-50

50以上

您是否有胃部不适（灼烧、疼痛、胀气）？

有

没有

偶尔有

胃部不适发展频率（无、有每周、每月、偶发）

无

偶尔

每月

每周

是否有食物过敏，或者慢性食物过敏

有

无

不知道

是否有便秘情况？

有

无

饮酒频率？

基本不饮酒

每月2-3次

每周一次

每周1次以上

是否有幽门螺旋杆菌感染？

有

无

不知道

您是否了解或参与过胃肠镜检查？

了解但没做过

做过

不了解且没做过

对预约时间要求？

工作日

周未

不限

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