明镜家庭开放日注册
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
____________
性别
男
女
手机
____________
您的年龄?
30以下
30-40
40-50
50以上
您是否有胃部不适(灼烧、疼痛、胀气)?
有
没有
偶尔有
胃部不适发展频率(无、有每周、每月、偶发)
无
偶尔
每月
每周
是否有食物过敏,或者慢性食物过敏
有
无
不知道
是否有便秘情况?
有
无
饮酒频率?
基本不饮酒
每月2-3次
每周一次
每周1次以上
是否有幽门螺旋杆菌感染?
有
无
不知道
您是否了解或参与过胃肠镜检查?
了解但没做过
做过
不了解且没做过
对预约时间要求?
工作日
周未
不限
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