小苗医疗社工服务---初访评估表

1.患儿姓名

2.你了解先心病吗？知道如何治疗和护理先心病患儿吗？

3.你了解自己孩子的情况吗？如病情严重程度、需要接受什么样的治疗、治疗方案、手术风险、预后等。

4.你是怎么跟孩子解释生病、治病这些事情的？

5.生病对孩子的影响表现在哪些方面？

6.孩子是否适应目前的生活环境（侧重来京的患儿，与之前的生活环境相比）？

7.给孩子治病期间，你是否会有不好的情绪感受？

8.你了解医院治病的大概流程吗？

9.现阶段孩子治疗的事情，自己可以独立与医生沟通吗？

10.和医生沟通能否达到你的目的？

11.在医患互动方面，有什么困难需要协助吗？

12.你对目前就医的状态有什么感受？

13.你的家庭关系状况如何？

14.家里人是否都支持孩子的治疗？

15.目前面临的困境，都有什么样的人可以帮助你？（包括资金、生活、精神支持等方面）

16.你平常会通过哪些方法获取护理和康复的相关信息？

17.你想了解更多的护理和康复信息吗？

18.你是否了解医院周边住宿、吃饭、购物等信息？

19.日常生活的能力，包括：识字、写字；发短信、拍照片； QQ、微信、微博等；乘公交、乘地铁