神经外科一病区健康随访

您好!我是河南省人民医院神经外科护士,现对您进行基本情况、心理状况、生活质量方面相关问题进行问卷调查。请您结合自身状况如实回答问题,感谢您的支持和配合!

以下是您的基本情况。
姓名
    ____________
住院号
    ____________
手术后时间
手术前
手术后1个月
手术后3个月
手术后6个月
手术后1年
其他

以下是压力知觉量表的相关问题,目的是了解您经历事件后,是否产生压力以及压力的程度。

当无法预期的事情发生时自己会感到烦躁

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

感觉自己无法控制生活中重要的事情

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

感觉自己紧张不安和有压力

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

感觉自己可成功地处理恼人的生活琐事

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

感觉自己正有效地处理生活中发生的重大改变

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

感觉自己能有信心处理私人问题

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

感觉自己事情顺心如意

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

感觉法无处理自己所有必须做的事情

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

以下是恐惧疾病进展简化量表(FoP-Q-SF)的相关问题,主要是了解您对疾病进展的态度,请您如实回答您的问题。

 

想到疾病可能会进展,我变得焦虑

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

在医生预约或定期检查前我感到紧张

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

我害怕此病引起的疼痛

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

因病降低工作效率的想法使我烦恼

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

当我焦虑时会有⼀些身体不适,如心跳加快、胃痛、紧张等

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

我担心我的病可能会传给我的孩子

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

我的日常生活可能不得不依靠陌生人,这使我焦虑

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

我担心某些时候因病不能再继续自己的爱好/嗜号

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

我担心疾病过程中会有⼀些重大的治疗

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

我担心药物会损害我的身体

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

我担心如果我发生什么事情,家庭会怎么样

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

因病可能无法工作的想法使我烦恼

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

 

HADS 量表目的是了解您的抑郁焦虑状态,情 绪在大多数疾病中起着重要作用,如果医生了解您的情绪变化,他们就能给您更多的帮助,请您阅读以下各个项目,在其中最符合你过去一个月的情绪情况选项里面,选出您的答案。

我感到紧张(或痛苦)

选项1 ★ ★ ★

我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

选项1 ★ ★ ★

我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生

选项1 ★ ★ ★

  我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面  

选项1 ★ ★ ★

我的心中充满烦恼

选项1 ★ ★ ★

  我感到愉快  

选项1 ★ ★ ★

我能够悠闲而轻松地坐着

选项1 ★ ★ ★

  我对自己的仪容失去兴趣  

选项1 ★ ★ ★

我有点坐立不安,好像感到非要活动不可 

选项1 ★ ★ ★

我对一切都是乐观地向前看

选项1 ★ ★ ★

我突然发现有恐慌感

选项1 ★ ★ ★

我好像感到情绪在渐渐低落

选项1 ★ ★ ★

我感到有点害怕,好像某个内脏器官变化了

选项1 ★ ★ ★

我能欣赏一本好书或意向好的广播或电视节目

选项1 ★ ★ ★

以下痛苦温度计的相关问题,目的是了解您过去一周经历痛苦的程度,以及相关的原因,请您根据您的实际情况如实回答。

 请在最符合您近 一周所经历的平均痛苦水平的数字上打分

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

请选出下列哪些选项是引起您痛苦的原因

实际问题

无时间精力照顾孩子/老人
无时间精力做家务
经济问题
交通出行
工作/上学
周围环境

交往问题

与孩子/老人相处
与伴侣相处
与亲友相处
与医护人员相处

信仰 / 宗教问题

其他

情绪问题

抑郁
恐惧
孤独
紧张
悲伤
担忧
对日常活动丧失兴趣
睡眠问题
记忆力下降/注意力不集中

身体问题

外表/形体
洗澡/穿衣
呼吸
排尿改变
便秘
腹泻
进食
疲乏
水肿
发烧
头晕
消化不良
口腔疼痛
恶心
鼻子干燥/充血
疼痛
性生活
皮肤干燥
手/脚麻木
身体活动受限制

SF-36 量表 包含 36 个条目,是一个简短的调查表,旨在评估不同年龄段、不同疾病、不同人群的健康和功能状况。包括 8 个维度:生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、社会功能、情感职能和精神健康。请您按照您的真实状况,选出您的答案。

总体来讲,您的健康状况是:

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

1 年以前比您觉得自己的健康状况是:

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?

重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等 ★ ★ ★
适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 ★ ★ ★
手提日用品。如买菜、购物等 ★ ★ ★
上几层楼梯 ★ ★ ★
上一层楼梯 ★ ★ ★
弯腰、屈膝、下蹲 ★ ★ ★
步行1500米以上的路程 ★ ★ ★
步行1000米的路程 ★ ★ ★
步行100米的路程 ★ ★ ★
自己洗澡、穿衣 ★ ★ ★

在过去 4 个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?  

减少了工作或其他活动时间 ★ ★
本来想要做的事情只能完成一部分 ★ ★
想要干的工作或活动种类受到限制 ★ ★
完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力) ★ ★

在过去 4 个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题? 

减少了工作或活动时间: ★ ★
本来想要做的事情只能完成一部分: ★ ★
干事情不如平时仔细: ★ ★

在过去 4 个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?  

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

在过去 4 个星期里,您有身体疼痛吗?  

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

在过去 4 个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗? 

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

以下这些问题是关于过去 1 个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的?  请您如实回答。

您觉得生活充实

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您是一个敏感的人

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来  

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您的心理很平静

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您做事精力充沛

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您的情绪低落

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您觉得筋疲力尽

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您是个快乐的人

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您感觉厌烦

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

不健康影响了您的社会活动(如走亲访友)

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

请看下列每一条问题,哪一种答案最符合您的情况?

我好象比别人容易生病

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

我跟周围人一样健康

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

我认为我的健康状况在变坏

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

我的健康状况非常好

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

74题 | 被引用2次

使用此模板创建