个人信息
姓名： ____________
单位名称 ____________
1.1您的单位属于：
①县级医疗机构（含县人民医院、中医院、妇幼保健院
②社区卫生服务中心
③乡镇卫生院
④村卫生室
⑤其他
1.2您的年龄是?
①30岁
②30~40岁
③40~50岁
④50岁及以上
1.8您从事目前主要工作岗位的年限：
①5年
②6–10年
③10-20年
④20年及以上
2.2下列哪类人群绝对禁忌接种肺炎球菌疫苗：
①免疫功能障碍
②早产儿
③慢性疾病
④对疫苗成分过敏
2.3世界卫生组织WHO将肺炎球菌性疾病列为使用疫苗预防疾病的优先程度是：
2.4关于肺炎球菌性疾病的特点，下列说法错误的是：
①高致病性
②高死亡率
③抗生素耐药严重
④可通过血液传播
2.5“13价”肺炎球菌多糖结合疫苗的“13价”指：
①13种血清型
②13种微生物
③13种蛋白质
④13种细菌
2.6“13价”肺炎球菌多糖结合疫苗在中国应用于：
①婴幼儿和儿童
②青少年
③55岁及以上成年人
④65岁及以上成年人
2.7接种13价肺炎球菌多糖结合疫苗可提供多久保护：
2.813价肺炎球菌多糖结合疫苗在我国属于：
①免疫规划疫苗（1类疫苗）
②非免疫规划疫苗（2类疫苗）
2.9“13价”肺炎球菌多糖结合疫苗用于预防侵袭性肺炎球菌疾病，下列哪一项不是侵袭性肺炎球菌疾病：
2.10下列什么情况下，应暂缓接种13价肺炎球菌多糖结合疫苗：
2.11免疫规划疫苗与非免疫规划疫苗的区别描述正确的是：
①疫苗所针对疾病的严重程度
②疫苗所针对疾病的流行情况
③疫苗费用是否由政府承担
④疫苗的效果
3.2您在平时工作中，是否遇到过家长咨询肺炎球菌疫苗的相关问题：
3.4您在平时工作中主动向家长介绍肺炎球菌疫苗的情况是：
3.6您为下列年龄段的儿童推荐肺炎球菌疫苗的意愿是：
（1）0-6月龄：
①非常不推荐
②不推荐
③一般
④推荐
⑤非常推荐
⑥不确定
（2）7-15月龄：
①非常不推荐
②不推荐
③一般
④推荐
⑤非常推荐
⑥不确定
（3）16月龄-5岁：
①非常不推荐
②不推荐
③一般
④推荐
⑤非常推荐
⑥不确定
（4）5岁以上：
①非常不推荐
②不推荐
③一般
④推荐
⑤非常推荐
⑥不确定
3.7您推荐肺炎球菌疫苗的原因是（多选）：
①可有效预防肺炎球菌相关疾病的发生
②医生的职责
③疫苗是安全的
④可减少肺炎球菌相关疾病的并发症
⑤其他
3.8您认为影响肺炎球菌疫苗推荐意愿的因素包括（1-5代表影响度逐渐增加，1影响最小，5影响最大）：
第三部分：特殊健康状态儿童预防接种
相关内容 备注： 特殊健康状态定义为某些个体处于生理(如生理性黄疸等)、病理(患先天性心脏病、癫痫等疾病或疾病恢复期等)、心理或行为（如抽动障碍、孤独症等）缺陷的状态
5.1在您平时工作中，是否遇到过特殊健康状态儿童进行预防接种咨询：
5.2 您是否能够解决特殊健康状态儿童家长关于预防接种的疑问：
5.3 您是否会主动与特殊健康状态儿童的家长谈论预防接种相关问题：
5.5对于特殊健康状态儿童预防接种，您的态度是：
①鼓励尽量接种疫苗
②避免接种疫苗
③中立态度，既不赞成也不反对
5.6您觉得特殊健康状态儿童在平时的预防接种过程中是否存在困难：
①没有困难
②困难很小
③困难一般
④困难大
⑤困难很大
5.7 您觉得特殊健康状态儿童在平时的预防接种过程中的主要障碍是：
①没有机构给予接种
②家长不敢给孩子接种
③接种人员不敢给孩子接种
④其他（必答）：
5.8在接诊特殊健康状态儿童预防接种/咨询过程中，您可能会遇到以下困难，请按照困难程度赋分（1-5代表困难程度逐渐增加，1困难最小，5困难最大）
5.9 针对国内目前特殊健康状态儿童预防接种问题，您有何建议
5.10 请对以下先天性心脏病预防接种相关问题，按照您真实的想法进行判断选择
②三尖瓣少量反流儿童视为正常儿童，可以正常预防接种
④房间隔缺损等左向右分流型先天性心脏病儿童，如果生长发育良好、心功能正常，基本都可以正常预防接种
⑤先天性心脏病体外循环外科手术以后，即可恢复正常预防接种
⑥复杂发绀型先天性心脏病需住院手术者，建议暂缓预防接种
⑦由于很多先天性心脏病儿童存在免疫缺陷，因此不能正常进行预防接种
⑧相较于正常儿童，先天性心脏病儿童发生感染性疾病的风险更大，更应积极进行预防接种