文峰镇东铺社区返陇人员信息登记

来陇人员请主动扫码健康陇西，正确登记个人详细信息，故意错登或漏登信息，造成疫情防控漏管个人承担法律责任。

姓名

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性别

男

女

身份证号码

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现住址

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手机号码

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当前管控措施

集中隔离

健康监测

来陇日期

日期 ____________

来源地区

省/市/区 ____________

行程轨迹（注明主要返程路线和交通信息）

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是否核酸监测

是

否

核酸检测日期

日期 ____________

核酸检测结果

阴性

阳性

健康码颜色

绿码

黄码

红码

交通工具

飞机

高铁

普通火车

自驾车

其他

行程码截图

【选择文件】(5MB以内)

风险等级

高风险

中风险

低风险

健康码截图

【选择文件】(5MB以内)

村、社区名称

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其他（车票信息或自驾车车号）

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