一（1）班学籍学生数据收集问卷

学生姓名

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性别

男

女

出生日期

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身份证

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民族

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港澳台侨外

是

否

户口所在地 (格式：XX市XX镇）

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户口所在地具体地址（按户口本填写，具体到村落、门牌号）

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现住址（具体到门牌号）

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是否留守儿童（父母外出务工不在孩子身边的）

是

否

家庭成员1姓名

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家庭成员1与学生关系

父亲

母亲

祖父母或外祖父母

兄弟姐妹

其他

家庭成员1户口所在地具体地址（具体到村落、门牌号）

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家庭成员1联系电话

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家庭成员1是否监护人

是

不是

家庭成员1身份证号码

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家庭成员2姓名

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家庭成员2与学生关系

父亲

母亲

祖父母或外祖父母

兄弟姐妹

其他

家庭成员2户口所在地具体地址（具体到村落、门牌号）

____________

家庭成员2联系电话

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家庭成员2是否监护人

是

不是

家庭成员2身份证号码

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