二十里铺村出租房外来人口登记

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

房东姓名

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房东家门牌号及几社

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房东联系方式

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房客的租房间数面积用途(如几间，几平方)

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房客姓名

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房客籍贯住址

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房客身份证号

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房客租房时间

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房客联系方式

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房客第一针疫苗地点

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房客第一针疫苗时间

日期 ____________

房客第二针疫苗地点

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房客第二针疫苗时间

日期 ____________

房客第三针疫苗地点

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房客第三针疫苗时间

日期 ____________

房客务工地点

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近期是否去过中高风险地区

是

否

最近五次的核酸报告

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请上传图片健康码

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是否居家隔离健康检测

是

否

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