2022-2023学年第一学期烟台五中学生及共同居住人外出台账

您好，请结合自身出行情况，如实填写以下项目。

学生姓名：

____________

出行人姓名：

____________

与学生的关系

父亲

母亲

学生本人

其它

班级

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

6.6

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

8.1

8.2

8.3

8.4

9.1

9.2

9.3

出行时间

日期 ____________

目的地（具体到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

目的地风险级别（低、中、高）：

低风险

中风险

高风险

途中是否停留疫情中高风险区

是

否

乘坐交通工具

飞机

高铁

自驾

其它

车次、航班或车牌号

____________

返烟日期

日期 ____________

出行事由

____________

返烟后核酸检测结果

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