成都斗米健康问卷

姓名
    ____________
电话
    ____________
居住地址(详细到区域、小区)
    ____________
居住地区是否属于中高风险地区
居住地区是否属于5+1区域内(不是填写具体区域)
    ____________
24小时核酸
阴性
阳性
48小时核酸
阴性
阳性
备注(没有就写无)
    ____________

8题 | 被引用0次

使用此模板创建