开发区碧天园排查

姓名

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电话号码

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9月13日以来是否去过开发区碧天园

否

是，请立即向社区和单位报备，服从社区防控指挥

如9月13日去过开发区碧天园，请填写往返时期

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居住地址

安吉佳园

云马雅沐园

9月13日以来，到过安吉佳园或云马雅沐园

其他

本人承诺为所填报内容的真实性负责

是

选项2

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