闫各庄村农村户厕检查表

姓名

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联系电话

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身份证号码

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是否常住户

是

否

改厕状态

未改厕

已改厕

财政是否补贴

财政补贴

非财政补贴

改厕时间

2017年及以前

2018年

2019年

2020年

2021年

2022年

改造类型

完整上下水道式

单坑式

双瓮式

三格式

卫生旱厕

其他

原认定是否为问题厕所

是

否

当前认定是否为问题厕所

是

否

问题情况

不能使用

不能全年使用

有问题不影响基本使用

导致问题原因（可多选）

厕屋问题

厕具问题

粪池问题

用水问题

防冻问题

粪污处理处理问题

后期维护问题

操作规范问题

其他

是否完成整改

是

否

整改完成时间

日期 ____________

需列入“十四五”整改计划

是

否

计划整改完成时间

日期 ____________

请上传厕所三张照片（整体坐落、含门窗、含内部厕具的各1张）

点击进行拍照

农户确认签字（代签注明某某代签）

请在此处签名

检查人员签字（全部入户检查人员）

请在此处签名

检查时间

日期 ____________

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