昭阳区中医院----临时隔离(救治)点信息采集表
请详细准确填写个人相关信息,积极配合疫情防控工作,感谢您的理解与支持!
病房号(房间号)
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姓名
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民族
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性别
男
女
身份证号
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联系电话
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户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
在昭阳区的居住地
省份
城市
区/县
详细地址
离开原居住地日期
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到达昭阳区日期
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从何处到昭阳区
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乘坐交通工具类型(汽车、火车、飞机、船舶)
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乘坐交通工具车牌号、车次号、航班号
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药物、食物过敏史
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既往史
健康
发热
咳嗽
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘
癫痫
其他
有其他特殊情况的请在“其他”一栏中填写
核酸检测情况
阴性
未检测
已检测
阳性
解除隔离后具体去向(例如:xx省xx市xx县xx乡/镇/街道xx单元xx号)
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备注:
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