博凡天虹医院“小牙医”体验活动

博凡天虹医院小牙医活动前置报名。请您如实填写孩子的个人信息，后续用于在我院进行治疗，医生抒写病历。

姓名（宝贝的本名）

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性别

男

女

宝贝的出生时间（年月日）

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手机号码

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地址

省市

城市

区县

详细地址

孩子的身体情况

体健

其他

是否长期服用药物或使用过的麻醉剂

否

其他

过敏史

目前未发现

青霉素

头孢

磺胺类

麻醉药品

其他

8题 | 被引用0次

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