健康志愿者及阿尔茨海默病患者招募

尊敬的先生/女士:
我们邀请您/您的家属参加一项关于“阿尔茨海默病患者与健康人血浆小细胞外囊泡差异RNA研究”的项目。本项目将在中国医科大学附属第一医院开展,预计将有120名受试者自愿参加。本项目已通过医学科学研究伦理委员会的审查。
本项目的入组标准:本研究参与者年龄应为45周岁以上,健康志愿者无肿瘤等重大疾病,无神经或精神疾病。
作为参与者我们需要您配合采集血液样本(不超过一支采血管),同时进行与现有疾病相关脏器的超声检查,检查结果将告知参与者,相关费用由项目组承担。
请您在决定是否参加之前,仔细阅读并填写问卷内容,以便帮助您了解该项目。如果您有任何疑问请拨打电话15840281581。
请注意,以下问卷中的信息应填写最终参与项目的个人,而不是报名者。如果您为父母报名参与本项目,则问卷内容应填写父母的个人信息和相关症状,联系方式需填写报名者的电话。如果您作为健康人参与本研究,则填写您本人的信息即可。
感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容,现在我们就马上开始吧!
参与者姓名
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参与者性别
参与者的年龄
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健康参与者/患者家属手机号码
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参与者的受教育年限
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参与者的现在患有及曾患有且对现在仍有影响的疾病(如:高血压III级,II型糖尿病,类风湿性关节炎)
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参与者目前服用药物名称及持续时间(无服用药物则填“无”)
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参与者预期的组别
健康
阿尔茨海默病患者
参与者是否曾因记忆力减退的症状就诊或治疗
参与者是否测过以下认知相关量表
简易精神状态评价量表MMSE
蒙特利尔认知评估量表MoCA
临床痴呆评定量表CDR
其他
未测过认知相关量表
具体分数
    ____________
您是否已经充分了解本研究项目并确定参与项目
请签名确认
请在此处签名

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