10、职业
政府/事业单位工作人员
企业/商业/服务业工作人员
务农
教师
医务人员
学生
家庭主妇（夫）
退休
有劳动能力未就业
无劳动能力未就业
其他
11、收入情况 （平均月收入，单位：元）
无收入
2000以内
2001-5000
5001-10000
10001-20000
20000以上
烟草依赖量表（以下12-17题，请按戒烟前的情况做回答）：
12、一般来说，您早上醒来后多长时间吸第一支烟？
5分钟内
5-30分钟
31-60分钟
60分钟以上
15、在不准吸烟的场所你是否感到受到限制（如：办公室、高铁站、电影院等）？
17、你每天吸多少只烟？
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
18、你是否曾经尝试过戒烟？
没试过
尝试过1-2次但失败了
尝试过3次以上但失败了
19、你选择过哪些戒烟方法？（可多选）
自我意志力（包括逐渐减量）
靠他人监督
在医生指导下使用戒烟药物
自己购买尼古丁替代产品（如尼古丁口香糖）
有烟瘾时用普通口香糖等零食等代替香烟
使用电子烟或戒烟器
使用其他戒烟产品
学习《这书能让你戒烟》
学习过心理学戒烟课程
没有戒烟经历
21、印象最深也最难忘的是哪些烟？（可多选）
早起抽的第一支烟
饭后烟
心情愉悦时抽的烟
情绪烦闷时抽的烟
工作或生活压力大时抽的烟
空闲无聊时抽的烟
喝酒时抽的烟
社交场合抽的烟
打游戏时抽的烟
开车时抽的烟
熬夜工作或打牌时抽的烟
22、你目前的戒烟意愿程度如何？ (请填1-10数字打分)
23、你对于自己可以成功戒烟的信心值有多少？ (请填1-10数字打分)
24、你觉得自己是否做好了戒烟的准备？ (请填1-10数字打分)
25、如果通过学习清清无烟《认知戒烟课》成功戒烟，你愿意帮助更多人戒烟吗？ (请填1-10数字打分)