PICU评分-病历
姓名
____________
住院号
____________
月龄（注意单位是
月
）
____________
性别
男
女
入院诊断
____________
出院诊断
出院主诊断 ____________
出院诊断（可以不全都写，该空可不填） ____________
是否有中毒
有
如有请填写具体诊断
无
是否有先天遗传代谢性疾病
有
如有请填写
无
总住院时长（天数）
____________
进入ICU的日期
日期 ____________
ICU住院时长（天数）
____________
总住院费用（元）
____________
是否机械通气
是
否
入院时意识状态
清醒
嗜睡/昏睡/谵妄
昏迷
烦躁/激惹
入院时瞳孔反应
灵敏
对光反射迟钝
单侧瞳孔固定
双侧瞳孔固定
入院24小时内肤色
红润
苍白
紫绀 / 灰白 / 花斑
有无吸气性凹陷或呻吟
有
无
pH
____________
动脉二氧化碳分压（PaCO2）
____________
动脉氧分压（PaO2）
____________
氧饱和度（SpO2）
____________
乳酸（lac）
____________
胃肠道异常反应
无
应激溃疡性出血
（应激性溃疡伴）肠麻痹
有无以下特殊情况
无
非手术性心血管疾病
染色体异常
恶性肿瘤
既往ICU住院史
ICU前心肺复苏
院内转科
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