电商中221信息登记表

监护人1姓名（父母或其他监护人的名字）

监护人1联系电话

监护人2姓名（父母或其他监护人的名字）

监护人2联系电话

第一针新冠疫苗接种时间（例如：2021年5月1日）

第一针新冠疫苗厂家品牌（例如：科兴中维、北京生物等）

第二针新冠疫苗接种时间（例如：2021年5月1日）

第二针新冠疫苗厂家品牌（例如：科兴中维、北京生物等）

第三针新冠疫苗接种时间（例如：2021年5月1日）

第三针新冠疫苗厂家品牌（例如：科兴中维、北京生物等）