1、基本信息
(1)您的性别： A男( ） B女( ）
(2)您的年龄：（ ）
A.59岁以下 B.60—69岁 C.70—79岁 D.80—89岁 E.90岁以上
(3)您的籍贯:
现住址: _
2、您目前跟谁住在一起？ (可多选) （ ）
A.独居 B.配偶住在一起 C.与子女住 D.与其他亲人 E.与非亲人关系一起
4、您认为在养老院居住下列那个价位(月)可以接受？ （ ）
A.1500以下 B.1500~2000 C.2000~3000 D.3000~4000 E.5000以上
5、您对下列哪些健康养生服务感兴趣？（多选）（ ）
A按摩 B针灸 C拔罐 D熏蒸理疗 E艾灸 F推拿 G护肤美容 H其他
6、您希望养老机构能够开展医疗健康哪些方面的服务活动？（多选）（ ）
A. 健康咨询 B.康复指导 C.上门护理 D. 康复理疗 E.定期体检 F.测血压 G. 用药提醒 H. 陪同就医 I.健康讲座 J.其他
8.如果养老服务点（长者服务中心）离家只要步行15分钟，您会去吗？ （ ）
9.您认为自己现在或将来会有住养老机构的需求吗？ （ ）
A.现在有 B.未来有 C.现在和将来都没有需求 ( 直接跳至11题填起）
10.您更愿意入住哪里的养老机构？ （ ）
A.本街道 B.核心城区 C.近郊区 D.远郊区 E.外地 F.无法回答
11.您的生活中能自理哪些方面的内容？ （ ）
A.做饭 B.吃饭 C.洗衣 D.洗澡 E.上厕所 F穿衣 I日常购物 J一般家务
A.上门护理，（1.需要 2.不需要 3.没考虑过）原因________________________
B.家政服务，（1.需要 2.不需要 3.没考虑过）原因_______________________
C.代购服务，（1.需要 2.不需要 3.没考虑过） 原因：______________________
D.护理培训，（1.需要 2.不需要 3.没考虑过） 原因：______________________
E.陪同服务，（1.需要 2.不需要 3.没考虑过）原因：______________________
14.家里是否需要安排适老化设施？ （ ）
A.需要安装适老化，需要哪些无障碍改造？
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B.不需要安装适老化需要哪些无障碍改造？
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15.您现在退休在家大部分时间是花费在哪方面？（ ）
A.安享晚年 B.帮子女分担家务和照顾小孩 C.参加娱乐活动 D.锻炼
E.旅游 F.其它___________
16.您现在还想学习哪方面的内容？（ ）
A.不想学，原因：__________________________________________________
B.想学，想学什么内容______________________________________________
17.您最想要解决的问题？
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18. 您最担心的问题？
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19. 您对社区老年人日间照料中心或政府在养老服务方面有什么好的建议？
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