南康区艺鹿童行舞蹈中级一班

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姓名

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性别

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出生年月日

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身份证号码

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就读学校

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就读班级、年级

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联系人（爸爸/妈妈）姓名

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联系人身份证

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联系人电话

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家庭住址（**省**市**区**街道**详细到门牌号）

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