海沃塔校区复课调查问卷

学员姓名：

性别：

家庭现住址：

联系方式

10天内，是否曾到过或居住在中、高风险地区或重点管控地区：

是否接触过来自有病例报告地区的发热或有呼吸道症状的患者：

是否接触来自境外的人员或来自疫情严重地区的人员：

5.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：

同一家庭居住的人员是否有上述情况（5-8条）的：

学员及共同居住人，是否按我市要求按时参加核酸检测：

10天内是否有以下症状：

同一家庭居住的人员是否有上述情况（11条）的：

学员共同居住人信息