巴达干偏盛型原发性痛经情况记录表

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一、一般情况
姓名
    ____________
你的年龄
    ____________
学院
    ____________
专业
    ____________
现住址
    ____________
联系方式
    ____________
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二、月经情况
末次月经日期
日期    ____________
月经周期(例28或30天)
    ____________
月经天数(例5或7天)
    ____________
经色
淡红
鲜红
深红
紫黯
暗褐
经质
正常
血块
膜样物
经量
正常
偏多
偏少
时多时少
痛经病程
    ____________
每次经期都会痛经
疼痛开始时间
经前
经期
经后
疼痛持续时间
    ____________
疼痛部位 (可多选)
下腹正中
两侧小腹
腰骶部
大腿内侧
其他
疼痛性质 (可多选)
胀痛
绞痛
刺痛
刀割样痛
牵制痛
跳痛
空坠痛
隐痛
冷痛
酸痛
热灼痛
痛定固处
痛定无处
喜按
拒按
其他
疼痛伴随症状 (可多选)
乳房胀痛
胸闷
头痛
头晕
四肢发冷
畏寒
面色青白
低热起伏
神疲乏力
腰酸
耳鸣
肛门坠胀感
恶心呕吐
尿频
休克
其他
疼痛相关因素 (可多选)
无诱因
受凉
劳累或熬夜
辛辣饮食
生冷饮食
情志因素(包括学习、工作压力)
其他
疼痛缓解方式 (可多选)
热敷、温热刺激
按压腹部
用药
其他

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