嘉定青少年科创集散地来访人员信息登记

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名？

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到访日期？（XX年XX月XX日）

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近期是否有外出过上海？

是

否

其他

近期是否有接触过新冠或疑似患者？是否有身体不适？

是

否

其他

家庭同住人员是否有外出上海或接触过新冠或疑似患者？

是

否

其他

近期自身或家庭成员是否有身体不适症状（发烧、干咳、发力等）？

是

否

其他

24小时核酸证明（随申码截图）

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