《EMBA创新173班结业典礼》防疫调查表

本着对自己、身边同学及其亲人负责，请认真填写真实、有效数据，谢谢！

姓名

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健康状况

体温正常并无其他症状

体温正常但伴有发热、干咳、乏力、咳痰、鼻塞、流涕、呼吸困难、头疼、胸闷、呕吐、腹泻等症状

体温异常并无其他症状

体温异常并伴有发热、干咳、乏力、咳痰、鼻塞、流涕、呼吸困难、头疼、胸闷、呕吐、腹泻等症状

14天内是否接触过中高风险疫情地区的人员

是

否

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