全量排查未满18周岁青少年情况

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

孩子姓名

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孩子是否曾经离家出走

是

否

孩子是否身患残疾

是

否

是否单亲家庭

是

否

是否重组家庭

是

否

孩子是否有情绪行为障碍

是

否

孩子是否经历过重大变故

是

否

孩子是否遭受过不法侵害

是

否

是否家庭特别困难

是

否

其他特殊情况

是

否

上述状况的具体情况（请简单描述，如果没有请填无）

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