新川外国语初中部学生身体健康情况调查表

尊敬的学生家长:您好!


        学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生,现将调查表发给你们,希望认真配合,如实填写。


谢谢合作!

班级
六年级1班
六年级2班
六年级3班
六年级4班
七年级1班
七年级2班
七年级3班
七年级4班
七年级5班
七年级6班
七年级7班
八年级1班
八年级2班
八年级3班
八年级4班
八年级5班
八年级6班
八年级7班
八年级8班
九年级3班
九年级4班
九年级5班
九年级6班
九年级7班
九年级8班
九年级9班
九年级10班
九年级11班
姓名
    ____________
家族是否有遗传病史
若有遗传病史请详述
    ____________
既往是否有重大疾病史
若有重大疾病史请详述
    ____________
既往是否有外伤史
若有外伤史请详述
    ____________
既往是否有手术史
若有手术史请详述
    ____________
既往是否有过敏史
若有过敏史请详述
    ____________
学生体制健康情况
良好
较弱
是否能参加体育课及课外体育活动

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