安全处师生居家隔离信息表
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姓名
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身份证号码
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联系方式
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居住地地市
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居住地县区
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居住地详细地址
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居家隔离地点(一般填“在家”,如与日常上学期间居住地址不一致的,需填写现在具体地址)
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共同居家隔离的家庭成员人数(不含本人)
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共同居家隔离成员姓名1
姓名 ____________
身份证号 ____________
联系电话 ____________
共同居家隔离成员姓名2
姓名 ____________
身份证号 ____________
联系电话 ____________
共同居家隔离成员姓名3
姓名 ____________
身份证号 ____________
联系电话 ____________
共同居家隔离成员姓名4
姓名 ____________
身份证号 ____________
联系电话 ____________
共同居家隔离成员姓名5
姓名 ____________
身份证号 ____________
联系电话 ____________
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