四川省校外培训机构学员信息采集表（蛙沃教育电脑城校区龚老师班）

为配合教育局相关要求，需要统计以下信息，请各位家长如实填写

学生姓名

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学生性别

男

女

学生身份证号

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学生年龄

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学生生日（格式如：2021-09-26）

日期 ____________

学生就读学校和班级（公立学校例如：西河路5.2）

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家长姓名

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家长联系电话

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家庭地址

省份

城市

区/县

详细地址

与孩子关系

母子

母女

父子

父女

其他

培训时间段

周一晚上

周二晚上

周三晚上

周四晚上

周五晚上

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