学生心理档案

家长您好，我校将为孩子建立专门的心理档案，请您认真、如实填写以下信息，感谢您的配合！

个人情况

姓名 ____________

性别 ____________

出生年月（例：2015.01.01） ____________

民族 ____________

籍贯 ____________

学习情况 ____________

健康情况 ____________

班级（例一年级一班） ____________

家庭住址（户口本、身份证地址） ____________

寄住地址（目前居住的详细地址） ____________

过往病史

无

脑炎

癫痫

心脏病

哮喘

过敏史

肺结核

小儿麻痹

其他

家庭情况

称谓	姓名	年龄	学历	职业	个性特点	你对他（她）的喜爱程度
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继父母（或养父母）情况

称谓	姓名	年龄	学历	职业	个性特点	你对他（她）的喜爱程度
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父母关系

和睦

不和

分居

离异

家庭氛围

和谐

普通

欠和谐

沉闷

其他

学习经历

起止时间	在何校学习	担任职务	对当时所处集体的喜爱程度
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成功经历

时间	事件
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失败经历

时间	事件
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自我评价

	很好	较好	一般	较差	很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力

困惑或烦恼

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11题 | 被引用13次

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