职务
行政领导
教师
保安、宿管
外聘人员
食堂、超市工作人员
假期行程情况
留沿河
离沿河不离铜仁市
离省
前往港澳台
前往国外
前往中高风险
离开沿河的方式 (多选)
自驾
飞机【航班号】
高铁（火车）【车次】
客车、网约车
其他
目前所在地区详细地址【具体到门牌】（示例：贵州省沿河土家族自治县***街道【乡、镇】**社区【村】**小区【组】**号）
假期前往地区详细地址【具体到门牌】（示例：贵州省沿河土家族自治县***街道【乡、镇】**社区【村】**小区【组】**号）（没有填无）
本人目前健康状况（是否由发热、干咳、乏力等十大症状）
本人近七天核酸检测情况
0次阴性
1次阴性
2次阴性
3次阴性
4次阴性
5次阴性
6次阴性
7次阴性
阳性【请认真确认】
同住人员1姓名（如16选项填“有”的，以下内容必填）
同住人员1假期行程情况
留沿河
离沿河不离铜仁市
离省
前往港澳台
前往国外
前往中高风险
同住人员1离开沿河的方式 (多选)
自驾
飞机【航班号】
高铁（火车）【车次】
客车、网约车
其他
同住人员1目前所在地区详细地址【具体到门牌】（示例：贵州省沿河土家族自治县***街道【乡、镇】**社区【村】**小区【组】**号）
同住人员1假期前往地区详细地址【具体到门牌】（示例：贵州省沿河土家族自治县***街道【乡、镇】**社区【村】**小区【组】**号）
同住人员1目前健康状况（是否由发热、干咳、乏力等十大症状）
同住人员1近七天核酸检测情况
0次阴性
1次阴性
2次阴性
3次阴性
4次阴性
5次阴性
6次阴性
7次阴性
阳性【请认真确认】
同住人员2假期行程情况
留沿河
离沿河不离铜仁市
离省
前往港澳台
前往国外
前往中高风险
同住人员2离开沿河的方式 (多选)
自驾
飞机【航班号】
高铁（火车）【车次】
客车、网约车
其他
同住人员2目前所在地区详细地址【具体到门牌】（示例：贵州省沿河土家族自治县***街道【乡、镇】**社区【村】**小区【组】**号）
同住人员2假期前往地区详细地址【具体到门牌】（示例：贵州省沿河土家族自治县***街道【乡、镇】**社区【村】**小区【组】**号）
同住人员2目前健康状况（是否由发热、干咳、乏力等十大症状）
同住人员2近七天核酸检测情况
0次阴性
1次阴性
2次阴性
3次阴性
4次阴性
5次阴性
6次阴性
7次阴性
阳性【请认真确认】