12班学生情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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是否单亲家庭

是

否

是否重组家庭

是

否

是否家庭困难，低保户

是

否

是否特异体质

是

否

是否留守家庭

是

否

是否存在心理问题

是

否

特殊情况提前告知（无则填否）

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