平山镇十一期间预计返回人员登记表

乡镇/街道

村/社区

流入人员姓名

身份证号

职业

联系电话

户籍地

户籍地派出所

流入前准确居住地址（具体到省市县+详细地址）

到访目的

流入时间

流入方式

返乡途径路线（近7天行动轨迹）

现居住详细地址

管控情况（集中隔离、居家隔离、居家健康监测、自我健康监测、解除隔离）

是否接种新冠疫苗

属实填写是否为外来秋收务工或农机司乘人员和其他人员