新冠疫苗接种情况调研
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次调研，现在我们就马上开始吧！
姓名
____________
性别
男
女
联系方式（电话号码）
____________
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出生日期
日期 ____________
是否接种过疫苗
是
否
未接种疫苗原因
没预约上疫苗
社区不建议打
担心疫苗副作用
担心目前服用的药物发生相互作用
担心病情加重
已经得过新冠
疫苗类型（疫苗接种的时间及种类可以从粤康码（穗康码）的疫苗系统查询）
一针型(康希诺)
两针型(科兴，生物)
三针型(智飞)
其他
接种情况
接种完第一针未接种第二针
接种完前两针未接种第三针(加强针)
已完成加强针接种
适宜但未接种
不适宜接种
接种第一针时间
日期 ____________
第一针疫苗品种
科兴
生物
其他
打完第一针疫苗后出现的症状（持续时间）
注射部位疼痛
注射部位红肿
发烧
寒颤
疲劳
嗜睡
头痛
肌肉酸痛
关节痛
淋巴结肿大
咽喉痛
恶心，呕吐
腹泻
其他
接种第二针时间
日期 ____________
第二针疫苗品种
科兴
生物
其他
打完第二针疫苗后出现的症状（持续时间）
注射部位疼痛
注射部位红肿
发烧
寒颤
疲劳
嗜睡
头痛
肌肉酸痛
关节痛
淋巴结肿大
咽喉痛
恶心，呕吐
腹泻
其他
接种第三针时间
日期 ____________
第三针疫苗品种
科兴
生物
其他
打完第三针疫苗后出现的症状（持续时间）
注射部位疼痛
注射部位红肿
发烧
寒颤
疲劳
嗜睡
头痛
肌肉酸痛
关节痛
淋巴结肿大
咽喉痛
恶心，呕吐
腹泻
其他
接种新冠疫苗前有下述情况 (多选)
发热
以前接种疫苗出现严重过敏反应
急性疾病
处于慢性疾病的急性期
严重慢性疾病且控制不好
怀孕
疾病诊断
体健
癫痫
其他神经系统疾病
癫痫发病时间（年龄）
____________
接种第一针疫苗前癫痫发作频率
1年及1年以上无发作
≥1次/年
≥1次/6个月；
≥ 1次/3个月
≥ 1次/月
≥1次/周
≥1次/天
其他
接种第一针疫苗后癫痫发作频率
1年及1年以上无发作
≥1次/年
≥1次/6个月；
≥ 1次/3个月
≥ 1次/月
≥1次/周
≥1次/天
其他
接种第二针疫苗后癫痫发作频率
1年及1年以上无发作
≥1次/年
≥1次/6个月；
≥ 1次/3个月
≥ 1次/月
≥1次/周
≥1次/天
其他
接种第三针疫苗后癫痫发作频率
1年及1年以上无发作
≥1次/年
≥1次/6个月；
≥ 1次/3个月
≥ 1次/月
≥1次/周
≥1次/天
其他
打完疫苗后1周内是否诱发癫痫发作
是
否
其他
打完疫苗后1周内是否诱发癫痫持续状态
是
否
其他
在疫苗接种期间（从第一次注射到疫苗接种计划完成后的一周），您是否调整癫痫药物治疗？
剂量增加
种类增加
剂量减少
种类减少
其他
病人是否为药物难治性癫痫
是
否
其他
既往有高热惊厥病史
是
否
其他
癫痫患者服用药物
丙戊酸钠
左乙拉西坦
奥卡西平
卡马西平
托吡酯
拉莫三嗪
拉考酰胺
吡仑帕奈
苯巴比妥
苯妥英钠
唑尼沙胺
氯硝西泮
其他
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