平山镇十一期间预计返回人员调查问卷

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流入人员姓名
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身份证号
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职业
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联系电话
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流入后居住地所在乡镇/街道、村/社区
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户籍地
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户籍地派出所
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流入前准确居住地址【xx省(直辖市)xx市(地)xx县(区)详细地址(详细到小区、几栋、几单元门牌号或村屯名称)】
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到访目的
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流入时间
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流入方式
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返乡途径路线(近7天行动轨迹)
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现居住详细地址
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管控情况(集中隔离、居家隔离、居家健康监测、自我健康监测、解除隔离)
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是否接种新冠疫苗
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返回人员属实填写是外来秋收务工或农机司乘人员和其他人员
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其他个人想报备填写的信息(没有填无)
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