22电商三班家庭信息收集调查表

中午好各位家长，根据教育局工作指导，为全面实地的了解学生家庭和成长环境，及早了解学生家庭关系状况，发现潜在问题，为后续教育工作提供方向，需要每位家长尽快完成家庭信息采集表，为了保护大家的隐私及方便大家输入填写，特用问卷的形式统一完成，麻烦各位家长花几分钟完成，感谢大家配合！

学生姓名：

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父母关系

和睦

不和

分居

离异

家庭气氛

和谐

普通

欠和谐

沉闷

其他

出生史

早产

足月

顺产

剖腹

疾病史

心脏系统

呼吸系统

消化系统

身体健康，无相关疾病

食欲

三餐正常

节食

厌食

暴饮暴食

每天睡眠

7-9小时

小于7小时

大于9小时

运动习惯

跑步

球类

其他运动

无运动计划

学习态度（学习情况）

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近三次学业水平情况

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孩子大部分时候的情绪是怎样的？（心理方面）

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孩子有无自我伤害的行为？

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孩子是否有自杀的念头，是否说过“不想活”“活着没有意义”之类的话？

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孩子在家与父母关系如何

亲密

疏远

孩子遇到事情会向父母中的哪一方求助

父亲

母亲

0-6岁是否在父母身边长大

是

否

你对孩子的学业成绩比其他的事情更关心

是

否

你在情绪坏时会对孩子打骂

是

否

你孩子是否有亲密好友

是

否

孩子亲密好友的名字

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你对孩子的朋友的态度是

非常欢迎朋友来访

亲切招待

无所谓

不欢迎

拒绝来访

孩子的同学关系

关系融洽

和小部分关系好

曾被同学排挤

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