平山镇十一期间预计返回人员

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

所在乡镇或街道

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所在村或社区

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姓名

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身份证号

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职业

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联系电话

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户籍地

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户籍地派出所

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流入前准确居住地址（省、市、县具体到门牌号）

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到访目的

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流入时间

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流入方式

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返乡途径路线（近七天行动轨迹）

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现居住详细地址（具体到屯）

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管控情况（集中隔离、居家隔离、居家健康监测、自我健康监测、解除隔离）

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是否接种新冠疫苗

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目前接种了第几针剂

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是外来秋收务工人员或农机司乘人员或其他人员

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