江苏省运河中学高中东校计划离邳人员信息统计上报表

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离邳师生姓名

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联系电话

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现在邳州居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

从邳州前往哪地区（xx市xx区xx街道）

省份

城市

区/县

详细地址

计划离邳时间

日期 ____________

计划返邳时间

日期 ____________

乘驾方式

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是否前往中高风险地区

是

否

人员身份

教师

学生

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