致远中学学生及家庭成员国庆期间外出情况登记表

请国庆期间所有离开宿迁的学生及其家庭成员如实填写以下内容。

因特殊情况需出市或跨省流动的,学生必须向学校报备,教职员工必须经学校批准。跨省流动师生员工返校前,需完成“3天2检”,即3天居家健康监测、2次核酸检测(须间隔 24 小时),结果阴性后方能进校。

学生姓名
    ____________
年级班级
    ____________
身份证号
    ____________
家庭地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系方式
    ____________
外出事由
    ____________
外出人员(所有同行人员)
    ____________
外出时间
日期    ____________
出行方式
自驾
汽车
火车
飞机
其他
去往何地
省份
城市
区/县
详细地址
返回时间
日期    ____________
最近两次核算检测证明
点击进行拍照
行程码
点击进行拍照
备注(如有其他情况请再次备注,包括途径地点)
    ____________

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