公共营养知信行调查表

这份调查的目的是通过了解中老年人营养知识、态度、行为,提出合理实用的对策与建议,提高老年人的健康水平。我们承诺对您的私人信息严格保密,敬请放心。请您真实地回答问卷中的每个问题。对于您的积极参与合作,我们表示衷心的感谢。
您的性别是?
您的年龄?
40岁以下
40~49岁
50~59岁
60~69岁
70岁及以上
您认为以下哪种食物对骨质疏松病有好处?
瘦肉
牛奶
鸡蛋
不知道
您认为下列哪项食物可以预防坏血症、牙龈出血等症状?
橙子
五谷杂粮
牛奶
不知道
您认为贫血的人应该多吃下列哪种食物? 
动物肝脏
牛奶
番茄(西红柿)
不知道
您认为以下哪种食物可以预防和减轻便秘(膳食纤维含量高)?
羊肉
菠菜
鸡蛋
不知道
您认为高盐饮食对健康的危害主要是?【多选】
易引起胃病
易引起肝病
易引起高血压
不知道
您认为下面哪种食物与痛风有关?
羊杂
鱼肉
泡菜
不知道
您认为人体中含量最高的成分是?
蛋白质
脂肪
不知道
您认为我们每天需要的能量主要来自以下哪种食物?
五谷杂粮
肉类
食用油
不知道
您认为有利于健康的生活方式是?【多选】
合理营养
适量运动
充足睡眠
戒烟限酒
足量饮水
心理平衡
其他
您常用的烹调方法是?【多选】
红烧
盐腌
油炸
烧烤
清蒸
烟熏
日常饮食当中您做到了?【多选】
吃饭定时定量
食物多样,以谷物(面食)为主
食物粗细搭配
多吃蔬菜水果和薯类
常吃奶类、豆类及其制品
常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉
很少吃肥肉荤油
根据体力活动的多少安排进食量
您在服用营养补充剂(例如:钙片、维生素等保健品)吗? 
没有
您服用营养补充剂的原因是?【多选】
医生推荐
亲戚朋友介绍
受推销影响
其他
您认为您在饮食方面存在的主要问题是?【多选】
营养知识欠缺
经济条件不允许
购物不方便
自己不能做饭
疾病限制饮食
其他
您对保健知识感兴趣吗? 
没兴趣
不大感兴趣
一般
比较感兴趣
非常感兴趣
您对食物营养的知识来源于?【多选】
专业讲座
社区宣传栏
报纸、书本、杂志
电视广播
久病成医
生活经验
其他
您目前是否受疾病困扰?【多选】
糖尿病
高血压
高血脂
心脏病
骨质疏松
关节炎
贫血
抑郁症
脑血管病
其他

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