社区人口情况统计排查

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您的户籍地

现居住地址：（精确到房间号）

您与户主本人的关系是？

您所在房屋目前居住了几人？（填写阿拉伯数字）

您家中是否有老幼、孕妇，残疾，或其他慢性病人员？

请详细登记以上所述人员（老幼孕/残疾/慢性病病人）情况：