高校离校返乡意向摸排统计
各位同学好！因目前形式复杂，建议
有条件返乡的同学尽快做出决定并及时安排行程，避开后续返乡高峰期，降低风险；部分确有困难的学生请及时向学校和院系寻求帮助。
请有返乡意愿的同学请务必先填写此表。
提示：关闭链接不会影响已填内容，重新打开可继续作答；提交后，再次打开链接可修改已填内容，修改完毕后请再次点击提交。
学生姓名
____________
所在院系（示例：xxx院xx系）
____________
学号
____________
身份证号
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性别
男
女
所属校区
A校区
B校区
宿舍区及楼号（如：竹苑6栋）
____________
宿舍号（如：301室）
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本人联系电话
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家长联系电话
____________
是否愿意离校返乡？
是
否
出发日期
日期 ____________
交通工具、出发时间、及出发站点
____________
是否需要乘坐学校统一组织出发的班车？
是
否
到达目的地：
省份
城市
区/县
详细地址
到达日期
日期 ____________
到达时间
时 ____________
分 ____________
辅导员姓名
____________
其他备注：
____________
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