师生健康异常情况调查表

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姓名

____________

你的身份是？

学生

教职工

是否阳性感染？

是

否

产生症状时间：

日期 ____________

今日身体异常状况：

发烧

咳嗽

酸痛

咽喉疼痛

鼻塞

其他

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