新冠病毒感染监测问卷

本次调查是为通过数据统计动态了解全市居民新冠病毒感染情况,请各位居民自愿填报以下问卷。本次调查约占用您1-2分钟时间,统计方式为匿名调查,问题不会涉及您和家人的隐私,请您放心填写;填报时请一人一张问卷,我们邀请您与家人共同参与!同时欢迎您将问卷转发给其他身处本市的亲友,请您知晓:每个人都如实填报,能为本次调查提供更可靠的数据参考。非常感谢您和家人的支持!


【填写说明】每次打开链接到点击提交后显示“提交成功”算作一次完整填写;在填写完成并成功提交后,再次打开链接可继续为您的家人(不便填写的老人/小孩等人员)填报问卷。

您的性别?
您的年龄是?
3岁以下
3~12岁
13~25岁
26~50岁
50~64岁
65岁及以上
目前所在地址(仅填写到区/县即可,感谢您的配合)
省份
城市
区/县
您的职业是?
农民
企业职工
教师
医护人员
餐饮服务业
社会工作者
学生
干部职员
离退休人员
其他
您是否有以下慢性疾病?
无慢性疾病
鼻炎
慢性咽炎
糖尿病
高血压
其他呼吸系统疾病
其他心血管疾病
其他
请问您是否参与了我们上一轮的调查?
您是否曾经感染过新冠病毒?
目前新冠病毒感染是否康复?
已经痊愈
尚未痊愈
最近4天是否有新冠病毒感染症状?
近4天是否检测抗原或核酸?
抗原/核酸结果是?
阴性
阳性
近4天是否因新冠就医?
近4天是否因新冠住院?
同住人中是否有老人或小孩感染?
您家里的常规病毒感染药物储备情况是?
有退烧药
有止痛药
有抗生素
有止咳药
无任何以上药物

15题 | 被引用2001次

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