学生特殊疾病调查表

尊敬的家长朋友们:


您好!

         新学期伊始,为确保学生们的生命安全和身体健康,学校按照上级要求将全面开展师生身体状况摸底工作,了解每位学生的近期健康状况,建立特殊疾病的健康档案,便于校医、班主任、体育老师等对有特殊疾病师生的身体近况做好全面了解,请家长们积极配合学校工作,如实填写《师生特殊疾病调查表》(注:请准确填写能在第一时间联系通畅的电话)。


        学校将对《师生特殊疾病调查表》的信息严格保密,只供学校管理时查阅,保证不随意泄露给其他无关人员。

学生所在年级
初一
初二
初三
学生所在班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
19班
20班
21班
学生姓名
    ____________
学生性别
家长姓名
    ____________
学生血型
    ____________
家长联系电话
    ____________
学生是否患有以下基础疾病: (可多选)
心脑血管疾病
哮喘
糖尿病
慢性肾病
慢性肝病
慢性肺部疾病
免疫缺陷类疾病
血液系统病
高血压
肥胖
癫痫
过敏性紫癜
消化道溃疡
结核病
肿瘤
脑炎
阑尾炎
甲亢或甲减
气胸
夜游症
抑郁 、焦虑、 多疑
过敏体质
无以上疾病
请上传相关疾病病历照片
点击进行拍照
学生如为过敏体质,请填写过敏原:
    ____________
学生是否 感染过 新冠病毒?
未进行新冠病毒检测,但出现过高热,干咳症状等新冠疑似症状
家长签名
请在此处签名

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