学生健康状况摸排
各位家长,按照上级部门工作布置要求,需了解孩子最新健康状况,感谢大家配合!
学生姓名
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学生所在年级与班级(格式示例:703班)
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孩子是否感染过新冠?
是
否
不确定,有过类似发烧感冒等症状
孩子是否完成疫苗接种?
是
否
孩子目前健康状况是?
非常健康
良好
一般
不太好
家长联系方式
____________
家长签名
请在此处签名
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