学生健康状况摸排

各位家长，按照上级部门工作布置要求，需了解孩子最新健康状况，感谢大家配合！

学生姓名

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学生所在年级与班级（格式示例：703班）

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孩子是否感染过新冠？

是

否

不确定，有过类似发烧感冒等症状

孩子是否完成疫苗接种？

是

否

孩子目前健康状况是？

非常健康

良好

一般

不太好

家长联系方式

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家长签名

请在此处签名

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