新学期迎检调查表

为了孩子的健康，请各位家长协助登记以下信息。

学生姓名

____________

性别

男

女

目前所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

所在班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

学生是否完成新冠疫苗接种？

是

否

接种针次：

1

2

3

4

学生是否已患过新冠？

是

否

学生是否患有基础疾病？

是

否

患有基础疾病名称（例：哮喘、肺炎、呼吸道炎症等）

____________

学生是否有其他特殊需求？

是

否

需求内容（例：不能剧烈运动、过敏原、不能接触某些物体等）

____________

家长联系电话

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家长签字

请在此处签名

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